113 年度 甄審 申請表

申請班別
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姓名 英文姓名
姓: 名:
※與護照相同拼音 格式如右:Lin Mei-Hua
性別 身分證字號
生日 報名資格
服務學校 任教科目
職稱 最高學歷
畢業學校 畢業系所
電話 ( ) - (公) (分機)

( ) - (私)
行動電話 - -
緊急聯絡人 聯絡人電話 ( ) - (市話)

- - (手機)
電子信箱
※請勿使用yahoo或hotmail信箱
確認電子信箱
郵遞區號5碼,寄資料用,請填寫正確【ex:11448】 郵遞區號參考可參考中華郵政全球資訊網(點字可連結查詢)
戶籍地址 郵遞區號 地址
通訊地址
同戶籍地址
郵遞區號 地址
設定修改資料所需之登入密碼
密碼設定
※長度為8~12英數字(不含符號,大小寫有區分)
確認密碼
請依序列出已取得合格教師證書,並附寄證書影本
1. 科目 證號 日期
2. 科目 證號 日期
3. 科目 證號 日期
4. 科目 證號 日期
5. 科目 證號 日期

繳費項目明細
繳費項目 報名費:500 元整。(於報名時繳交,未錄取者亦不退費)
費用總計 :

退費帳號(限本人帳戶)
轉帳別 銀行代碼
分行代碼
金融帳號

附註
1.經審查公告錄取名單,正取生未於期限前完成繳費報名視同放棄(須填具放棄錄取聲明書),本中心將通知備取生於期限內完成繳費報名。
2.如每班報名人數不足35人不予開班,(不含報名費)無息退還(住宿費另依規定辦理)。
3.煩請詳閱甄審簡章,相關規定依簡章辦理,如有未盡事宜,悉依中心甄審委員會決議辦理。
1.學員上網登錄報名資料,即表示同意提供相關資料供查核、公告錄取與報到及錄取後轉入本中心學籍系統用;如不同意前述事項,請於報名前告知。
2.請列印報名表,簽名,蓋校印後,將所有報名文件通訊寄件至本中心。郵寄地址:以掛號郵寄116台北市文山區指南路二段64號 國立政治大學 學思樓 教師研習中心收。
簽名


_________________該員目前在本校擔任________________科 口 專任 口 代理 口 代課 口 兼任 合格教師,並經教育行政主管機關核備有案,特此證明,如有不實,願負法律責任。

人事主管:                                                                                                     校長:

註 : 1.本表未經單位主管簽章者無效 2.請加蓋學校印信 

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