113 年度 甄審 申請表

申請班別
大頭照上傳
※ 大頭照請上傳 .jpg 或 .png，最大不能超過30M
姓名 英文姓名
姓: 名:
※與護照相同拼音 格式如右：Lin Mei-Hua
性別 居留/身分證字號
生日 報名資格
服務學校 任教科目
職稱 最高學歷
畢業學校 畢業系所
電話 ( ) - (公) (分機)

( ) - (私) 		行動電話 - -
緊急聯絡人 聯絡人電話 ( ) - (市話)

- - (手機)
電子信箱
※請勿使用yahoo或hotmail信箱
確認電子信箱
郵遞區號5碼，寄資料用，請填寫正確【ex：11448】 郵遞區號參考可參考中華郵政全球資訊網（點字可連結查詢）
戶籍地址 郵遞區號 地址
通訊地址
同戶籍地址
郵遞區號 地址
設定修改資料所需之登入密碼
密碼設定
※長度為8~12英數字(不含符號，大小寫有區分)
確認密碼
請依序(非必填)列出已取得合格教師證書,並附寄證書影本
1. 科目 證號 日期
2. 科目 證號 日期
3. 科目 證號 日期
4. 科目 證號 日期
5. 科目 證號 日期

繳費項目明細
繳費項目
費用總計 :

附註
1.如每班報名人數不足35人不予開班，(住宿費另依規定辦理退費)。
2.煩請詳閱甄審簡章，相關規定依簡章辦理，如有未盡事宜，悉依中心甄審委員會決議辦理。
3.學員上網登錄報名資料，即表示同意提供相關資料供查核、公告錄取與報到及錄取後轉入本中心學籍系統用；如不同意前述事項，請於報名前告知。 		簽名

退費帳號(限本人帳戶)及住宿須知，不用住宿則不需填寫
轉帳別 銀行代碼
分行代碼
金融帳號
身高
※請切換為英文輸入
備註欄
1.本年度暑期住宿收費標準及相關規定，將依據本校學務處住宿組之暑期住宿辦法辦理。
2.本校宿舍硬體設備之連結：http://goo.gl/q8OYgn
3.學生宿舍冷氣設備費之收退費，比照學生住宿費收、退(補)宿費標準辦理。
4.本校宿舍全面禁止吸煙;並於晚間訂有垃收取時間，務請遵守規定於此期間傾倒垃圾。
5.本校學生宿舍備有床、書桌、書架、衣櫃、電扇、冷暖氣機(請自行至員生消費合作社購買冷氣卡(面額500或1,000元)方可使用)等硬體設備，其他個人用品(如桌燈({檯燈}與電風扇、棉被、床墊、換洗用具等)請同學自備。
6.行動不便或孕婦請於備註欄內註明，以便安排低樓層之宿舍。如有特定合住人選，請於備註欄載明。
7.請將本申請表與甄審申請表一併寄回本中心，俾憑辦理。
申請人具結聲明
1.本人已熟悉住宿申請之相關規定，並同意遵守住宿規範。
2.住宿期間妥善保管房間內各項設施，若有損壞，願負賠償之責。
 住宿者簽名

_________________該員目前在本校擔任________________科 口 專任 口 代理 口 代課 口 兼任 合格教師，並經教育行政主管機關核備有案，特此證明，如有不實，願負法律責任。

人事主管:                                                                                                     教務主任:                                                                                                     校長:

註 : 本表未經單位主管簽章者無效  

中華民國    年    月    日